ICS 11.120.10 CCS C 10 北 DB 11 京 市 地 方 标 准 DB11/T 1934—2021 医院处方评价规范 Specification for hospital prescription assessment 2021-12-28 发布 北京市市场监督管理局 2022-04-01 实施 发 布 DB11/T 1934—2021 目 次 前言................................................................................. II 1 范围................................................................................ 1 2 规范性引用文件 ...................................................................... 1 3 术语和定义.......................................................................... 1 4 基本要求............................................................................ 1 5 处方审核要求........................................................................ 2 6 处方点评要求........................................................................ 3 7 质量管理与持续改进 .................................................................. 3 附录 A（规范性） 处方内容评价项目及要求 ............................................... 5 附录 B（资料性） 处方审核与处方点评流程 ............................................... 9 附录 C（资料性） 处方审核和处方点评表格 .............................................. 11 I DB11/T 1934—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 本文件由北京市卫生健康委员会提出。 本文件由北京市卫生健康委员会归口。 本文件由北京市卫生健康委员会组织实施。 本文件起草单位：北京积水潭医院、北京市医院管理中心。 本文件主要起草人：甄健存、边宝生、颜冰、孔繁翠、张威、林平、李静、卞婧。 II DB11/T 1934—2021 医院处方评价规范 1 范围 本文件规定了医院处方评价的基本要求、处方审核要求、处方点评要求、质量管理与持续改进方面 内容。 本文件适用于二级及以上医疗机构处方评价工作的开展，其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 处方 prescription 由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业 技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医 疗文书，包括：纸质和电子形式的门诊处方、急诊处方和病区用药医嘱单。 3.2 处方审核 prescription review 药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师 在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的 药学技术服务。 3.3 处方点评 prescription evaluation 根据相关法规、技术规范，对处方的合法性、书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、 药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制 定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 4 基本要求 4.1 处方评价包括以下两类： a) 处方调配前药师对每张处方进行的处方审核工作； b) 医院按照处方点评方案对已调配的处方进行抽样并开展评价，以发现并改进处方开具、处方审 核或处方调配等环节中存在或潜在问题的处方点评工作。 1 DB11/T 1934—2021 4.2 医院处方审核和处方点评工作内容主要包括： a) 组织处方审核人员，开展处方审核工作； b) 成立处方点评工作小组，开展处方点评工作； c) 确定处方点评具体抽样方法和抽样率； d) 对处方审核和处方点评进行质量控制； e) 将处方审核和处方点评结果向相关部门或科室进行反馈； f) 针对处方审核和处方点评中发现的问题制定并实施干预和改进措施； g) 对处方审核和处方点评过程中发现的问题进行再次评价，了解整改状况等。 4.3 医院应建立健全处方审核和处方点评相关管理制度，至少应包括人员权限、岗位职责、工作内容、 问题沟通反馈、奖惩或绩效考核、工作质量监测等方面要求。 4.4 医院应成立由医院药学、临床医学、医疗管理、信息等多领域专家组成的专家组，为处方审核和 处方点评工作提供技术指导或支持。 4.5 医院应为处方审核和处方点评工作的开展配备必要的场所和工具，宜配置处方审核和处方点评信 息系统，推进处方审核和处方点评工作的信息化。 4.6 医院处方审核和处方点评具体工作应由取得处方审核或处方点评权限的药师负责。 a) 取得处方审核权限的药师应满足以下要求： 1) 取得药师及以上药学专业技术职务任职资格； 2) 具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验； 3) 接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。 b) 取得处方点评权限的药师应在取得处方审核权限基础上，符合以下条件： 1) 具有主管药师及以上药学专业技术职务任职资格； 2) 具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。 4.7 医院应定期对从事处方审核或处方点评的药师进行培训和考核，相关药师经考核合格后方可从事 或继续从事处方审核或处方点评工作，培训内容应包括： a) 工作制度和岗位职责，以及本岗位的特殊要求和操作规程； b) 处方及用药管理相关法律、法规、政策； c) 药学或医学基本理论、基本知识和基本技能； d) 常见疾病诊疗规范或权威治疗指南； e) 药品研发和疾病治疗进展等。 4.8 药师在开展处方审核或处方点评工作时，应坚持科学、公正、务实的原则。 5 处方审核要求 5.1 处方审核工作应在处方调配环节前完成，未经审核通过的处方不得调配。 5.2 药师进行处方审核时，应对处方颜色、处方标识和处方内容进行合理性方面评价，如不符合表 1 和附录 A 的要求，则判定为不合理处方。 表1 处方颜色和处方标识相关要求 序号 2 处方类型 颜色要求 标识要求 1 急诊处方 淡黄色 右上角标注“急诊” 2 儿科处方 淡绿色 右上角标注 “儿科” 3 麻醉药品处方 淡红色 右上角标注 “麻” DB11/T 1934—2021 表 1 处方颜色和处方标识相关要求（续） 序号 处方类型 颜色要求 标识要求 4 第一类精神药品处方 淡红色 右上角标注 “精一” 5 第二类精神药品处方 白色 右上角标注“精二” 5.3 处方合理性评价应以以下材料为依据： a) 国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国 家处方集，北京市相关药物政策等； b) 由医院药事管理与药物治疗学委员会（组）结合本机构实际情况，在充分考虑患者用药安全性、 有效性、经济性、依从性等综合因素情况下，参考临床医学和医院药学相关专业学（协）会及 临床专家认可的临床诊疗规范、指南等，所制订的适合本机构的临床用药处方集、规范、指南、 临床路径或超说明书用药目录。 5.4 药师在开展处方审核工作时，应对不合理处方和处方审核过程中发现的问题，及时采取干预措施， 对于存在严重不合理用药或用药错误的处方，应拒绝审核通过和调配。 5.5 药师可按照附录 B 图 B.1 所示流程开展处方审核工作。 5.6 若处方经药师审核判定为合理处方，药师应在纸质处方上进行手写签名或加盖专用签章，或在电 子处方上进行电子签名，处方经药师签名或签章后进入调配环节。 5.7 若处方经药师审核判定为不合理处方，药师应联系处方医师，建议其修改或者重新开具处方，经 处方医师修改或重新开具的处方再次进入处方审核流程，若处方医师拒绝修改，药师应根据不合理处方 的合法性和潜在风险，采取请处方医师再次签字确认、审核不通过等处理措施。 5.8 配置处方审核和处方点评信息系统的医院，可由信息系统对处方的合法性、规范性和适宜性进行 初步审核和问题反馈，对于信息系统判定为不合理的处方，以及信息系统无法涵盖的审核项目和内容， 由药师进行人工审核或复核。 5.9 对于不合理处方和处方审核过程中发现的问题，药师应及时进行记录，记录表格参见附录 C 中表 C.1。 6 处方点评要求 6.1 处方点评方案应根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况制定，应至少包括 点评处方的抽样范围、抽样方法和抽样率。 6.2 处方点评工作小组应按照处方点评方案，以及 5.2 和 5.3 的要求，对已调配处方的合理性进行评价， 其中，病区用药医嘱单应以住院病历为依据，结合相关检查检验结果、临床表现等内容，实施综合点评。 6.3 处方点评工作小组可按照附录 B 图 B.2 所示流程开展处方点评工作。 6.4 处方点评工作小组在开展处方点评工作时，应对点评处方的合理性评价结果进行记录，形成点评 报告，记录表格参见附录 C 中表 C.2 和表 C.3。 6.5 配置处方审核和处方点评信息系统的医院，可按照 5.8 的要求，采取信息系统初步点评、药师对 部分项目进行人工点评或复核的方式开展处方点评工作。 7 质量管理与持续改进 7.1 医院应定期对处方审核情况进行汇总统计，对处方点评工作小组形成的点评结果和报告进行审核 确认，并将处方审核和处方点评相关情况进行公布反馈。 3 DB11/T 1934—2021 7.2 医院应根据处方审核和处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题， 进行汇总、分析